Explicación de la Información de Evaluación de Calidad de la Atención Administrada N° 1
¿Cómo puede ayudarme esta información?
El sistema de atención de salud de EE.UU. ha tenido muchos cambios en los últimos cinco años. A veces es difícil saber cómo funciona el sistema en la actualidad. Es posible que le cueste decidir qué tipo de atención de salud es mejor para usted. Con frecuencia tenemos que elegir entre planes de salud que a simple vista parecen iguales.
Estas cinco hojas informativas se proponen ayudarle a comprender el modo en que funciona el sistema y cómo elegir el mejor plan de atención de salud para usted y para su familia. Primero le explicaremos un poco acerca del sistema de atención de salud. Es importante saber cómo funciona el sistema para saber qué clase de preguntas debe preguntar. También explicaremos algunos de los términos que debe conocer. Luego le diremos las diferentes maneras en que se evalúan los planes de salud. Si usted sabe cómo se realiza la
evaluación, puede darse mejor cuenta de qué plan de salud es más conveniente para usted y para su familia. Le ayudaremos a encontrar información que necesitará para elegir un plan de salud con sabiduría.
¿Cómo funciona el sistema de atención de salud en EE.UU.?
En muchos países, el gobierno nacional cuenta con un sistema de atención de salud que cubre a todos los habitantes del país. Se llama ?atención universal de salud? porque todos tienen seguro de salud. Cuando una persona necesita atención de salud, le muestra al proveedor de atención médica su tarjeta nacional de salud y el gobierno paga la atención de salud con dinero de obtenido de los impuestos.
En los Estados Unidos, tenemos una combinación de programas de seguro de salud del gobierno y privados. Para la gente de bajos ingresos, el gobierno federal y estatal operan el programa Medicaid. El programa Medicaid ofrece seguro de salud para muchas personas que están trabajando pero que no ganan mucho dinero y para muchas personas que no pueden trabajar. Las personas que reciben beneficios de SSI reciben Medicaid en forma automática en la mayoría de los estados.
El programa Medicare es un programa de seguro de salud para las personas de edad avanzada y para muchas personas con necesidades especiales. No es necesario que una persona tenga bajos ingresos para recibir Medicare. Algunas personas de edad avanzada y de bajos ingresos o personas con necesidades especiales tienen Medicaid y Medicare.
Para las personas que tienen ingresos un poco más altos, cada estado tiene un Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil (State Children?s Health Insurance Program) o SCHIP. Cada estado tiene un nombre diferente para su programa SCHIP. Tanto el gobierno
federal como el gobierno estatal pagan este programa. En la mayoría de los estados, el programa SCHIP cubre sólo a los niños, pero en algunos estados ha comenzado a cubrir también a los padres.
Algunos estados tienen sus propios programas para ciertos grupos de personas. Un estado puede tener un programa especial para niños con necesidades especiales o para personas con ciertos tipos de condiciones o enfermedades. Algunos estados tienen programas para personas que son ?difíciles de asegurar? porque padecen de una enfermedad o condición que es costosa. Algunos
estados tienen programas especiales para cubrir a los inmigrantes que de otro modo no calificarían para participar en los programas públicos de atención de salud.
Las personas que trabajan y no califican para participar en estos programas a menudo pueden obtener seguro en su lugar de empleo. En general el empleador paga todo o parte del costo del seguro privado. Es posible que la persona pueda elegir el plan.
Aún con todos estos programas, millones de habitantes de Estados Unidos no tienen seguro de salud. Para las personas que no tienen seguro, muchos gobiernos locales, como por ejemplo los condados, ofrecen algún tipo de atención médica. El condado puede pagar la atención de salud si la persona no tiene ingresos económicos, o el condado puede enviarle una factura. Sin seguro de salud, una persona debe pagar la atención médica de su propio bolsillo.
¿Qué es ?atención administrada??
Anteriormente, si usted tenía seguro de salud, usted iba al doctor que elegía y si el doctor aceptaba su seguro, este seguro pagaba los servicios del doctor.
En la actualidad, la mayoría de las personas que tienen seguro de salud deben obtener su atención médica a través de un plan de atención de salud administrado. El término ?atención administrada? (?managed care? en inglés) en realidad cubre muchas clases de planes de salud, pero la mayoría de los planes administrados de atención de salud tienen ciertos elementos en común. Con muchos de los planes de atención de salud administrada, en general usted debe ir a uno de los doctores de la lista del plan de salud. Sólo los doctores de esa lista han acordado participar en la ?red? del plan. Para formar parte de la lista, estos doctores han acordado limitar lo que cobran por sus servicios.
Durante los últimos años, la atención de salud se ha encarecido. Se supone que la atención administrada mantiene bajos los costos de la atención de salud al eliminar los servicios ?innecesarios?. A veces usted y su plan pueden no estar de acuerdo en cuanto a lo que
constituye un servicio necesario. Si existe este desacuerdo, debe presentar una queja a su plan. (Más información sobre quejas en la hoja informativa Nº 2.) Las personas que tienen Medicaid o Medicare también tienen otras opciones para apelar.
Cuando usted se inscribe en un plan de salud, el plan de salud con frecuencia lo llamará miembro del plan.
¿Cuáles son algunos tipos de atención administrada?
Uno de los tipos más comunes de organizaciones de atención administrada es una Organización de Mantenimiento de la Salud o HMO. A veces también se denominan Planes de Salud Prepagos o PHP. Un HMO en general presta una gran variedad de servicios a personas que deben estar internadas en el hospital (internos) y a personas que visitan a un doctor y luego vuelven a su casa (ambulatorios). El HMO tendrá contratos con doctores, hospitales y otros proveedores de atención de salud para prestar servicios a los miembros del HMO. Los proveedores de atención de salud reciben una cantidad de dinero fija por cada miembro sin teneren cuenta cuántas veces ese miembro visita al proveedor. En general el HMO no paga losservicios excepto las emergencias, que son proporcionadas por proveedores de atención de salud ajenos a la red del HMO.
Otro tipo de plan de seguro de salud es el plan administrado de pago por servicio. Un plan administrado de pago por servicio paga a los proveedores una cierta suma de dinero por cada visita al consultorio o por cada servicio que ese proveedor le presta a un paciente. El
plan considerará la frecuencia con la que se utilizan los servicios y otros modos de reducir costos. Esto se denomina ?control de utilización?.
¿Qué significa PPO y POS?
Otro tipo de organización de atención administrada es una Organización de Proveedores Seleccionados o PPO. Los proveedores de una red PPO prestan servicios con descuentos a los miembros del PPO. En un PPO, usted puede visitar doctores que no están en la red del plan. Sin embargo, si visita a un proveedor de atención de salud que pertenece a la red del PPO le costará menos que si el proveedor no está en la red. A veces los PPO usan administradores de casos para reducir costos y coordinar la atención del paciente.
Los planes de Puntos de Servicios o POS son similares a los HMO, pero usted puede elegir visitar a un doctor que no pertenece a la red. Sin embargo, si el doctor no está en la red, es probable que deba pagar gran parte del costo de su propio bolsillo.
¿Qué es un ?proveedor médico principal??
En muchos planes de salud administrada, usted tendrá un proveedor médico principal. Este es el doctor, enfermero especializado o asistente médico a quien con frecuencia debe visitar primero cuando necesita asistencia médica. En general, usted no puede decidir por su cuenta visitar a un especialista. Si necesita un especialista, en general su proveedor médico principal tiene que recomendarlo con
el especialista. Si usted va simplemente por su cuenta sin la recomendación del doctor, es posible que el plan de salud no pague los servicios del especialista.
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